Caracalla
I 2009.07.22. 11:08
A végső lökést a Hospinvest elnökével készített rendkívül érdekfeszítő interjú adta meg ennek a posztnak a megírásához, pedig pár dolgot már régóta nem ártana tisztázni.
Vannak ilyen általánosan hangoztatott dolgok, mint hogy a magyar egészségügy szarul működik, hálapénzt kell adni, ha az ember élve akar távozni a kórházból, hasonlók.
Viszont ha az alapoktól nézzük a történetet, akkor a következő megdöbbentő jelenségre bukkanhatunk: előbb-utóbb mindenki meghal.
További alappremissza, hogy az egészségügynek nem a szeretet az üzemanyaga. Pénzből üzemel. Még akkor is fontos tényező ez, ha bizonyos elemei a szolgáltatásnak - a személyzet kedvessége, stb. - nehezen mérhető pénzben. Vagyis nem tagadom, hogy vannak más fontos tényezői az egészségügy működésének, de úgy látom, hogy a mai magyar egészségügyi diskurzusból az anyagi szempotok azok, amik nem vagy eltorzítottan jelennek meg. Így jutottunk el ahhoz a helyzethez, hogy a finanszírozó eleve tudja, hogy a szolgáltatók csalni fognak, akik aztán csalnak is, így bár nem lehet tisztán látni a pénzügyi vonatkozásokat, és azt, hogy minek mi - lenne - a valós ára, és mennyit költenek rá valójában, de ettől még pénzbe kerül. Ráadásul a teljesen hamis elszámolások (gondolom mindenki látott már 15 perces utólagos betegfelügyeletet elszámolva, miközben semmi ilyesmire nem került sor) miatt még valós adataink sincsenek. Pedig mérni lehetne, hogy mennyibe kerül egy-egy kezelés.
Sőt mi több, egészen jól lehet(ne) mérni, hogy egy-egy intézmény mit hoz ki egy bizonyos mennyiségű forintból. Mert voltaképpen egy egészségügyi ellátás igénybevételekor X összeg elköltéséért Y esélyt veszünk valamilyen egészségügyi állapotváltozás bekövetkezésére (és mondjuk van mellette még Z esély, hogy teljesen más történik). Csak egymáshoz kell viszonyítani a számokat, máris kijön, hogy hova akar az ember fordulni. Egy piaci döntésről lenne szó végső soron ebben az esetben.
Amiben azonban speciális az egészségügy az az, hogy nehéz egyénekre vetítve felmérni, hogy a nem olcsó szolgáltatások igénybevételére mikor, milyen mértékben lesz szüksége egy-egy embernek, bár bizonyos faktorok alapján saccolni lehet (pl. aki dohányzik, 50 éves és budapesti, nagyobb eséllyel szorul majd tüdőrák miatti kezelésre, mint aki nemdohányzó, 10 éves és Őrségbeli), de ez is csak statisztika, és az egyénre vetítve nem sok mindent mond. Kicsit olyan a helyzet, mintha egyik napról a másikra rendkívül fontos lenne egy lakást vásárolni, de úgy, hogy előző napon még esetleg nem is tudunk a szükségletről (ez így teljesen valószínűtlen egy lakás esetében persze, hiszen ki lehetne váltani egy rugalmasabb és rövidtávon olcsóbb alternatívával: szálloda, albérlet, stb).
Ezeket a kockázatokat többnyire valamilyen biztosítási megoldással kezelik, ami lehet magán, lehet közbiztosítás is. Ugyanis a statisztikák egy nagyobb népességszámra már alkalmasabbak annak megbecsülésére, hogy milyen és mennyi szolgáltatásra lesz szükség.
Elég speciális az egészségügyi 'piac' kínálati oldala is, mert a kínálat elég rugalmatlan (egy kórházat felépíteni, egy komoly műszert beszerezni és beüzemelni nem gyors dolog, a személyzet képzése is elég időigényes) és elég nagy a fix költség aránya is bizonyos területeken.
Ezt általában a szabadpiac valamilyen korlátozásával szokták kezelni, ami sok mindenből állhat, különböző monopóliumok (pl. kínálati (szakterületi, területi) keresleti, stb.) és piaci aggregációk jellemzőek általában. Magyarországon egyrészt van egy erős keresleti kvázimonopólium, az OEP-é, másrészt a súlyponti kórházakkal a kínálati oldal is bizonyos területeken szabályozottá vált. Másrészt eléggé szigorú szakmai szabályok és kamarák korlátozzák a szabadpiacot.
Emellett az egészségügyre jellemzőek az erős externáliák is. Ha belegondolunk, világos, hogy egy jól sikerült szolgáltatásnak - kapcsolódjon az egy gyermek megszületéséhez, vagy akár egy térdműtéthez: nem mindegy, hogy a delikvens csak bicegni vagy futni tud-e a folyamat végén majd - jóval önmagán túlmutató hatásai is vannak a gazdaságra, az egész társadalomra. Ez még akár források átcsoportosítását is értelmessé teheti, az egyéni szabadság korlátozásával (pl. az allergiagyógyszereket azok is 'támogatják' - akár adóból akár a kényszerbiztosításként fizetett TB-járulékkal - akik nem allergiások, de potenciálisan ez akár még meg is térülhet, hiszen így nem esnek ki pl. a munkából hónapokra, de sokkal jellemzőbb a hosszútávú és kockázatos megtérülés). Emellett komoly morális érv a szolidaritás is az ilyen támogatások mellett. Ugyanakkor a szolidaritás nem lehet határtalan: bizonyos kétes kimenetelű és drága eljárásokat nem lehet a közösséggel finanszíroztatni, hiszen gazdaságilag soha nem fog megtérülni. Így például Gyurcsók József kristályos mutatványát nem lenne célszerű semmilyen biztosítási formával finanszíroztatni, de természetesen a két szélsőség közötti határvonal meghúzására semmiképpen nem vállalkoznék (pl. hogy egy természetgyógyászati eljárást érdemes lehet-e finanszírozni).
Így általában jellemző az egészségügy széleskörű és bonyolult szabályozása, gondoljunk csak a számos foglalkozásbeli megkötéstől kezdve a biztosítási kényszertársulásokra. Ez azonban - bár egyes problémákat kezelhet - újabb dilemmákat vet fel: jelesül a szabályozott gazdaság általában kevéssé hatékony, nem a szolgáltatás igénybevevőinek az érdeke, hanem mindenféle kialakuló bürokráciák, szolgáltatásnyújtók, stb. részérdekei kezdenek el érvényesülni, ráadásul nincsen piac és alternatíva, ami megbüntetné a rossz megoldásokat. (Elvileg ugyan politikai büntetés járhatna az egészségügyi melléfogásokért, ámde egyaránt alkalmatlannak tűnik eddig mindkét nagy tömb az egészségügy problémáinak kezelésére).
Ez utóbbinak számos jele van hazánkban. Elég, ha csak arra gondolunk, hogy az EüM és az OEP egyik napról másikra jelentősen befolyásolhatja egyesek anyagi helyzetét vagy munkavégzésük eredményét (mint ahogy egy csomó allergia-kezelő készítménytől elvonták most a támogatást). Nem mellékesen láthatjuk, hogy a jelenlegi rosszul működő rendszer fenntartásában érdekelt csoportok (és ez alatt nem a kormányt vagy akár valamelyik pártot kell érteni, hanem a számos különböző főorvost, fő- és alosztályvezetőt, stb.) mindent elkövetnek a változások akadályozása érdekében (ez egyébként megdöbbentő hasonlóságot mutat a tudomány és az MTA viszonyával). Mert azért az adómentes juttatásként érkező hálapénz sokaknak nagyon jó életet tesz lehetővé, mint ahogy számos esetben kényszerül arra az ember, hogy magánorvosi rendelésre menjen, ha nincsen több órája egy folyósón a falat támasztani munkaidőben, vagy több hónapja valamilyen vizsgálatra várakozni.
Az pedig elég rosszul hangzik egy Audi kormánya mögül, hogy az egészségügy nem üzlet. Kiicsit hipokrita, nemde?
Ugyanakkor az egyáltalán nem baj, hogy az egészségügy üzlet. Mint ahogy azzal sincsen semmi gond, hogy megtérülést vár el az, aki éveket fektet bele egy orvosi egyetem, egy nővérképző elvégzésébe. Ez teljesen természetes. Emellett - mint ahogy a népet sem - az egészségügyben dolgozókat sem lehet lecserélni. Velük kell megoldást találni, ráadásul lehetőleg olyat, ami nekik is megfelel, mert különben elhúznak Angliába dolgozni.
Azzal már komolyabb gond van, hogy megint önmagunkat akarjuk becsapni. Mint ahogy az olajár emelkedésének begyűrűzését sem sikerült megállítani a határon, úgy az egészségügyi költségek kifizetését sem lehet elkerülni. Még játszhatjuk azt - de nem sokáig - hogy a valódi költségeit a rendszer alulfinanszírozásával a kórházak és az önkormányzatok adóssága mögé rejtjük, de előbb-utóbb azt is ki kell fizetni - kamatostul. Még egy kicsit lehet kozmetikázni a költségvetést ideiglenesen, de ez igazából csak egy a többszáz trükkből. Még meg lehet próbálkozni félfeudális szabályokkal röghöz kötni az új orvosokat és orvosjelölteket, de ez sem fenntartható, ha nem akarunk még esetleg vasláncokat és karhatalmat is alkalmazni az itthontartásukra. Ráadásul bármilyen kemény szabályokat is sikerül alkotni, azok legfeljebb néhány évre - amíg átfut a képzésen - érhetnek el eredményt, viszont tovább ássák az egészségügyi ellátórendszer sírját.
A Hospinvest-sztori ilyen szempontból tanulság: a jelenlegi finanszírozás mellett az elvárt szolgáltatásokat nem lehet nyújtani. Azt meg a magyar közszféra felületes ismerete nyomán nem mondhatja senki, hogy azért ment volna tönkre a Hospinvest, mert a piac rosszabbul üzemeltetne egy kórházat.
Előbb-utóbb kénytelen lesz szembenézni azzal a (valamelyik) kormány, hogy a trükkök százai elfogyóban vannak. Persze minél később kerül rá sor, annál fájdalmasabb lesz.
És akkor bizony fel kell tenni a kérdést, hogy milyen egészségügyet is akar Magyarország.
Én azt gondolom, hogy a biztosító(k) privatizálása nem a legfontosabb kérdés. Járhat előnyökkel az is - hatékonyabb működés, stb. - de a tapasztalatok azt mutatják, hogy egy magánbiztosítós rendszer sem feltétlenül hatékonyabb. Egyrészt a biztosító hajlamos lesz minden lehetséges szolgáltatást megtagadni ilyen-olyan indokkal (feltéve, ha a piaci verseny ebben nem korlátozza), másrészt a szolidaritást veszélybe sodorja egy ilyen rendszer. Persze az előző kockázatokat egy hatékony közhatalmi ellenőrzés képes lehet csökkenteni, de az elmúlt időszakban nem - pénzügyi területen különösen nem - jellemző az, hogy a magyar közhatalom hatékonyan ellenőrizne. Emellett a tanulságok nem egyértelműek: több helyen írják, hogy bár az Egyesült Államokban többnyire magánbiztosítás van, mégis nagyjából feleolyan hatékonyan költik a pénzt, mint az európai országok. Ugyanis a biztosítónak kétféle módon is lehetősége van a profitját növelni: egyrészt a biztosítás túlárazásával, másrészt a biztosított szolgáltatások minőségének és fajainak csökkentésével. Akkora az információs asszimetria, hogy az egyéni ügyfél önmagában nem lesz képes védekezni ellene.
Az egészségügy többi részének a működését viszont piaci alapra kellene helyezni, és sörgősen. Ez kétségtelenül azzal járna, hogy különböző színvonalú és árkategóriájú szolgáltatások alakulnak ki - de az nem érték, hogy most mindenkinek ugyanolyan rossz (és ráadásul nem is igaz: ld. a már említett elterjedt magánrendeléseket). Továbbá azzal is járna, hogy a jó orvosok és nővérek többet keresnének, mint a rosszak: de hát nem ez lenne a természetes?
Ki kell mondani, hogy bizonyos ellátások egyszerűen nem finanszírozhatóak a szolidaritás terhére, és lehetővé kell tenni, hogy aki teheti, maga vásárolja meg ezeket. Esetlegesen a mai egészségpénztári rendszerhez hasonlóan némi támogatásra is érdemes lenne az ezeket érintő előtakarékosság (és természetesen itt megint nem a kristályos távgyógyításra kell gondolni, hanem például extrafeltételek - saját szoba stb. - vásárlására egyes ellátások mellé.)
Be kell hozni a piaci működés logikáját az egészségügyi ellátásba, mert Magyarország nem Svédország, itt nem működnek az állami dolgok, hanem inkább kudarcosak. Ki kell venni az egészségügyi ellátás szervezését az anyagilag egyébként is agyonterhelt önkormányzatok feladatai közül, és egy országos biztosítónak kell szolgáltatást vásárolnia egyes intézményektől, azok mért és ellenőrzött indikátorai alapján.
Nem mellékesen hatalmas 'exportlehetőség' is az egészségügy. Ha csak arra gondolunk, hogy a fogászatokra - magánfogászatokra - külön turizmus szerveződik, nem tűnik elképzelhetetlennek, hogy bizonyos más területeken is kialakulhat hasonló.
De egy biztos: amíg nem lehet csak jószándékkal fűteni, addig gyógyítani sem lehet vele.
