Az egészségbiztosítási rendszerről zajló vitában kevés kivétellel kritikán aluli érvek röpködtek. Ha a reform első számú szakértője és szellemi atyja, a kilépési záradékot lényegtelen jogi apróságnak tartja, és egy
Váncsa István a a kórházi TV képátlójában találja meg a probléma gyökerét, ott komoly bajban vagyunk. Néhány szakértői vélemény kivételével a magánbiztosítói rendszert elutasítók érve sem volt éppenséggel meggyőző. A törvény ellenzői valójában nem a törvényt, már a magánbiztosítói rendszer gondolatát is ellenezték, így a vita során a törvény és az előkészítő munka hiányosságai éppúgy mellékessé váltak, mint a törvény lehetséges nem kívánt következményei.
Ami tény:
Az egészségbiztosítási törvény elfogadása után értelmetlenné vált a törvény elutasítása, annak következményével együtt kell élnünk. Tudomásul kell vennünk, a következő években és valószínűleg a következő évtizedben a most megalkotott rendszer szabja majd meg az ellátásunk színvonalát. Hogy hogyan? Sajnos a köztársasági elnöki vétó indoklásának leglényegesebb pontja felet a sajtó valósággal elsiklott:
A bevezetett rendszer nincs hatástanulmányokkal alátámasztva!
Az a nagy helyzet, hogy néhány fanatikustól és a pártemberektől eltekintve, nem létezik olyan ember (szakember sem), aki egy csendes szoba magányában ne vallaná be, lehetetlen pontosan megítélni az új egészségbiztosítási rendszer következményeit.
Ebben a rövid elemzésben megpróbálom a rendszer működéséből valószínűleg következő konfliktusokat, ill. az ebből adódó politikai következmények lehetséges alternatíváit áttekinteni. A törvény előkészítésében számtalan hiányosságot illetve elemzési hibát követtek el, a hatástanulmányok hiánya pedig alapvető kétségeket ébreszt az alkotók elképzeléseinek megvalósulását illetően. Hatástanulmányok híján tisztázatlan a rendszer költségszerkezetének változása, amit a bevételi korlát (a tb befizetések rögzítése jelenlegi szinten) csupán addig képes eltakarni, ameddig a politikai érdekek megkívánják. Másként: a tb járuékok a választásokig biztosan nem emelkednek, de az utána következő változások már kizárólag a magánpénztárak érdekérvényesítő képességén és pártjaink fogékonyságán múlnak.
Bár a pénztárak profitrését a törvény (egyelőre) 2%-ban maximalizálta, a szervezeti költségek növekedéséhez hozzájárul a párhuzamos biztosítói admisztrációk fenntartásának többletköltsége is. A magánbiztosítói rendszer potenciálisan legnagyobb problémáit azonban a közhiedelemmel ellentétben nem a biztosítók profit ill működési költségei jelentik majd az elkövetkező években, ill azok csupán a problémák kisebb részét jelentik.
A magyar EÜ rendszerben hozzávetőleges számítások szerint a jelenlegi ellátási színvonalat fenntartva, hozzávetőleg 30-40% tartalék, másként: megtakarítási lehetőség van. A magánbiztosítók működési költségeit és a rendszer színvonalának javítását a törvény megalkotói ebből a tartalékból képzelték el a biztosítók racionálisabb gazdálkodásával. Anélkül, hogy ezt a számot most vitatnám, nyilvánvaló, hogy ez a megtakarítás kizárólag a rendszer alapvető átalakításával, ezzel együtt az eddigieknél is súlyosabb intézményi leépítésekkel, a betegutak optimalizálásaval érhető csak el. Ezt az előkészítő anyagokban, mint a rendszer gyengeségét ugyan nagyvonalúan megemlítették, de még csak hozzávetőlegesen sem számolták ki ezeknek az átalakításoknak az időigényét, sem az átalakításokból nyerhető megtakarítások időbeli eloszlását.
Állítható: ezek a megtakarítások egy kiforrott biztosítói mechanizmussal, felkészült szakértői gárdával is több év alatt érnek el számottevő értéket. Ehhez képest nyilvánvaló, a biztosítási mechanizmus nemhogy kiforrott lenne, de egyelőre csupán a részleges előkészítés fázisában jár és csak a tv-hez kapcsolódó több mint 150 kormányrendelet függvényében alakulhat majd ki rendszer egésze, mindössze hónapokkal az élesindítás előtt. A biztosítók azonban induláskor, tapasztalat hiányában, óvatosan nyúlnak majd a rendszer kritikus pontjaihoz, az érzékelhető változásokat jelentő struktúrális átalakítást a tapasztalatlan biztosítói menedzsment még jó darabig képtelen lesz keresztülverni az EÜ intézmények vezetésén. Különösen valószínű ez egy olyan rendszerben, ahol a többségi tulajdonos az állam, melynek jelenlegi vezetésének életbevágó hatalmi érdeke a további konfliktusok elkerülése a választásokig.
Mindemellett költségoldalon a biztosítóknak szembesülniük kell több azonnal megjelenő költségnövelő tényezővel is. A betegellátás optimalizásása mely a megtakarítás egyik alapját képezné, feltételezi a finanszírozás rendszer anomáliáinak előzetes felszámolását. A jelenlegi pazarlás részben ugyanis éppen ezeknek köszönhető. Mivel az OEP egyes beavatkozások valóságos költségeinek csak a töredékét finanszírozza, az intézmények, rákényszerülnek a hiány pótlására, amit felesleges, de nyereséges beavatkozásokkal pótol ki az intézmény. Jelenleg becslések sincsenek a helyzet tisztázásának költségvonzataira, de az bizonyos: az ebből eredő költségnövekedés a megtakarításokkal ellentétben már az átalakítás elején jelentkezik. Ehhez hasonlóan erősen kérdéses az eü-i munkabérek rendezésének elodázása is.
Az ápolók folyamatos elvándorlása ill. az utánpótlás alacsony szintje miatt az ápolói személyzet érdemleges béremelése nélkül az ellátás szinten tartása sem képzelhető el, a remélt javuláshoz pedig egyenesen drasztikus béremelés szükséges. A sokat átkozott hálapénz megszüntetése csakis az orvosi bérek hasonló nagyságrendű emelésével együtt képzelhető el, ami az intézményeknek ill pénztáraknak a kapcsolódó közterhek miatt akár százmilliárdot meghaladó költségnövekedést is jelenthet.
Emellett az orvostársadalom korfája egy eddig nem túlzottan sokat emlegetett, de annál riasztóbb tényre mutat rá. Az orvosok 40% elmúlt 50 éves, tehát tíz, tizenöt éven belül orvosdemográfiai szakadék előtt állunk majd, amit az addig végző fiatal orvosok valószínűleg nem tudnak pótolni. Ha figyelembe vesszük az orvosok elvándorlását és azokat a számokat, mely szerint az orvostanhallgatók több mint 70% nem itthon képzeli el karrierjét, szembe kell néznünk azzal a ténnyel: a jelenlegi helyzethez képest akár 30%-al is csökkenhet az orvosok száma kövekező tíz évben. A probléma súlyát növeli, az egyes szakterületeken már most is létező orvoshiány. A magánpraxisban nem gyakorolható, kevésbé hálapénzes szakterületek vonzerejét a gyorsan emelkedő bérek is csak részben ellensúlyozzák: egy röntgenorvos Angliában, relatíve magas hazai fizetésének is a sokszorosát keresheti meg, és a külföldi munkavállalás legfőbb hátülütője, a családi költözés sem okvetlenül különbözik a hazai lehetőségektől. A betöltetlen állások jelentős része általában itthon sem az orvos lakóhelyén van.
A fentieken kívül a biztosítóknak természetesen számolni kell a piacra lépés magas költségeivel is, amelybe az adminisztráció kiépítése mellett hozzátartozik pl a következő év elképesztő rekám ill. marketing költségei valamint a tapasztalatlan biztosítói menedzsment képzési és a menedzsment által elkövetett hibák jelentős költsége is az első néhány évben.
Összegezve: szigorú költségvetési korlát mellett, a magánbiztosítók jó esetben is több év alatt érhetnek el jelentősebbb megtakarításokat, míg költségeik tekintélyes része azonnal emelkedni fog. Ez olyan költségoldali nyomást jelent a biztosítóknak a következő 2-8 évben, melynek következményei szinte megjósolhatatlanok. Mivel a rögzített járulékszint miatt a bevételi oldal kizárólag a béremelkedésektől függ, a jelenlegi a gazdasági növekedés alacsony szintje mellett ez a nyomás önmagától nem is fog enyhülni. Az megpróbálok négy lehetséges szcenáriót felrajzolni, mert a következő évek eseményei úgy hiszem ezek egyike, vagy egy ma még nem meghatározható keveréke lesz ezeknek.
1.)
A költségoldali nyomást és az ebből származó veszteségeket a biztosítók nagyobb része lenyeli a következő években, kisebb része kilép a piacról. A rendszer egésze működőképes marad, e közben az adminsztrációt felépítve, racionális ésszerűsítésekkel fokozatosan igyekeznek elérni a nyereségessé válást.
2.)
A biztosítók nagyobb része kilép a piacról, a rendszer működésképtelenné válik, az állam veszi át a biztosítók feladatait. Ha a Fidesz hatalomra kerülése esetén betartja jelenleg tett ígéreteit az egészségügyi rendszer államosítására, ezt jó eséllyel a szerződések felmondása nélkül is elérheti, ha nem engedélyezi a járulékok emelését vagy liberalizálását.
3.)
A választásokig biztosan marad a költségvetési korlát, utána azonban a következő kormány lazít rajta. Ebben a szcenárióban a Fidesz hatalomra jutásától függetlenül is lazítanak (értsd: emelik a tb járulékot). Ha a magánbiztosítók egy elérhető bevételnövekedés mellett kifizetődőnek látják a piacon maradást, kilépés helyett valószínűbb a rendkívül erős lobbitevékenység és a pártkasszák feltöltése a választások előtt. Nem lehet megjósolni, hogy a magánbiztosítói rendszer megtartása és a TB járulék emeléséért (vagy liberalizálásáért) cserébe elfogadja-e ezt a Fidesz, de a párt kasszája a kormánypártokéval összevetve meglehetősen üres, és bár szögesen ellentmond a párt mostani álláspontjának, a rendszer elfogadását, de még a járulék emelését is viszonylag könnyen be lehet állítani a jelenlegi kormány felelősségének (mivel valóban a jelenlegi kormány felelőssége). Ezt a verziót erősíti törvénybe épített magas kilépési költség is.
4.)
A biztosítók a szabályozási lyukakon keresztül igyekeznek majd az ellátás költségeit csökkenteni. A rendszer jellegéből adódóan az ellenőrzés a visszaéléseknek csak nagyon kis részét lesz képes leleplezni, így a tudatos költségcsökkentő célú visszaélések hosszú távon nyereségesek lehetnek. Erre a veszélyre az előkészítő anyagokban is történik egy-egy kósza utalás, de bizonyos lehetőségek magától értedően nem kerülhettek bele. Ilyenek pl. a pénztárakban mejelenő pártérdekek. A pénztárak állami többsége szinte garantálja a hosszútávú politikai zsákmányszerzést, de ennek konkrét módja még nem egyértelmű. Az állam által delegált képviseletek megkönnyítik pl a közel álló cégeknek biztosított beszerzéseket, de ennek a megoldásnak komoly gyengéje a kormányváltás miatt gyakran változó érdekeltségi rendszer. A pártok érdekszférája így feltehetően inkább az egyes pénztárakban jelenik majd meg, melyeket a törvényi garanciák és az ellátás biztosításának politikai kényszere az állami delegáltaknál jobban véd.
Talán kiábrándító lesz egyeseknek, de a rendszer a következő két-három évben nem fog összeomlani, és bár a kapkodás közepette felálló biztosítói admisztráció zavarai felháborodást keltő ügyeket is okoznak majd, egy botrányosan működő ellátás a biztosítóknak és a kormánynak sem érdeke. A választásokig biztosan nem. A társasjáték csak utána kezdődik el igazán.
